环县人民政府

医保扶贫政策之一《参保缴费》

一、参加城乡居民基本医疗保险的好处

城乡居民基本医疗保险是个人和家庭防止因病返贫致贫的重要措施，只有参加了基本医疗保险，住院医疗费用和部分门诊医疗费用才能按照基本医保、大病保险和医疗救助政策规定进行报销，看病负担才能大幅减轻，才能有效缓解得病、甚至得大病后面临的经济困难。

二、参保范围

1、农村和城镇非从业居民（含中小学生、学龄前儿童）；

2、各类全日制普通大中专学生；

3、办理了当地居住证的人员；

4、国家和省市规定的其他人员。

三、参保缴费筹资标准和资助政策

1、基本医疗保险是国家为居民提供的社会保障制度之一，保险基金大部分由国家财政补贴，个人缴费不足三分之一。如2020年度城乡居民基本医保筹资标准人均770元，其中财政补助每人520元，个人缴费250元。收缴2021年度参保费个人缴费280元，财政补助每人550元。只有积极参加、按期缴纳参保费用，才能充分享受国家医保的好政策。

2、对建档立卡贫困人口等特殊困难人员参保进行资助。

（1）对城市低保全额保障对象、农村低保一类保障对象、特困供养人员、孤儿、优抚对象参加基本医疗保险的个人缴费部分，由国家予以全额资助、全部代缴，如2020年全额资助250元，2021年全额资助280元。

（2）对建档立卡贫困人口、农村二、三、四类低保对象、城市低保差额保障对象，参加基本医疗保险的个人缴费部分，2020年按照每人不低于50元，2021年按照每人不低于120元的标准给予定额资助。

（3）对农村低保二类保障对象按个人缴费部分的60%给予资助，每人资助2020年150元、2021年168元；对农村低保三类、四类保障对象，每人资助2020年100元、2021年120元；城市低保差额保障对象、建档立卡贫困人口（与重点救助对象不相重合），每人资助2020年60元、2021年120元。

（3）对于全额资助对象，个人不缴费，直接由财政部门将资助金额上解指定专户；对于定额资助对象，个人先行缴费，随后将资助金额全部打入“一卡通”中，不允许现金发放，确保全部足额发放给参保人员，做到有据可查。

四、城乡居民基本医疗保险办理流程

1、城乡居民首先在户籍所在地（居住证办理地）乡镇人民政府或社区，持身份证（居住证）或户口簿进行参保登记，再到税务部门委托的代征银行（农业银行、农信社等）的网点进行缴费，也可以通过手机APP、微信公众号等方式进行缴费。

2、异地参保的，按照“在哪参保、在哪缴费”的原则，到居住地登记缴费。

五、参加城乡居民基本医疗保险的时间

城乡居民应当在上一年度年底前缴纳下一年度参保费用。缴费后，次年1月1日至12月31日期间发生的医疗费用可按规定进行报销。城乡居民医保和职工医保不得重复参加。

六、新生儿参保规定

当年出生的新生儿，监护人应自出生之日起90天内办理参保登记并缴费。参保缴费后，新生儿自出生之日起至当年12月31日期间发生的医疗费用均可按规定报销。10月1日至12月31日出生的新生儿，因户籍等问题当年未能参保缴费，父母可在新生儿出生之日起90天（含）内为其办理次年参保和缴费手续，并自出生之日起至次年12月31日享受医保待遇。

医保扶贫政策之二《报销标准》

一、基本医保

1、普通门诊报销。不设起付线和单次诊疗费封顶额度。年度最高报销60元，报销比例70%。参保人员在县内定点医疗机构和村卫生室就诊时，均可实现即时结报。

2、住院报销。我市城乡居民基本医疗保险住院报销政策规定，市内一级定点医疗机构起付线为300元、报销比例为80%，二级定点医疗机构起付线为600元、报销比例为70%，三级定点医疗机构起付线为1000元、报销比例为60%。市外一级定点医疗机构起付线为500元、报销比例为75%，二级定点医疗机构起付线为1000元、报销比例为65%，三级定点医疗机构起付线为3000元、报销比例为55%。年度最高支付限额为6万元，单次报销额不得超过总费用的90%。

建档立卡贫困人口住院发生的政策范围内医疗费用，基本医保报销比例比普通居民高5个百分点。

二、大病保险

1、城乡居民政策范围内住院及门诊慢特病医疗费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负政策范围内医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围。补偿基数0-1万元(含1万元)报销60%；1-2万元(含2万元)报销65%；2-5万元(含5万元)报销70%；5万元-10万元(含10万元)报销75%；10万元以上报销80%，上不封顶。

2、建档立卡贫困人口大病保险起付线降至2500元，补偿比例比普通人群提高5%。

三、医疗救助

经基本医保、大病保险报销后，年度累计剩余医保报销范围内的费用超过起付线的，持基本医保报销凭证、大病保险报销凭证原件，住院发票、病历首页、身份证、“一折通”复印件到户口所在地乡镇人民政府医保办办理医疗救助手续。

1、低收入家庭超过5000元的，普通住院5001-1万元救助比例40%，1-2万元救助比例50%，2-4万元救助比例60%，4万元以上救助比例70%，年度累计救助3万元。大病专项救治病种5000元以上救助比例70%，年度累计救助6万元。

2、城乡低保对象，医疗救助不设起付线，普通住院救助比例70%，年度累计救助3万元。大病专项救治病种救助比例80%，年度累计救助6万元。

3、建档立卡贫困户，医疗救助不设起付线，普通住院救助比例75%，年度累计救助3万元。大病专项救治病种救助比例85%，年度累计救助6万元。

4、农村贫困人口大病专项救治病种（30种）包括：儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、重性精神疾病、风湿性心脏病。

                            医保扶贫政策之三《就医报销注意事项》

一、选定定点医疗机构就诊

只有在医保确定的定点医疗机构就诊才可以报销，不在医保定点医疗机构就诊的医疗费用不能报销。我省各级定点医疗机构可以通过各地医保经办服务大厅，各地医保局网站、微信公众号等进行查询。

二、基层首诊、逐级转诊

1、城乡居民参保人员根据病情应首选到所在地村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县级医院就诊。

2、因病情需转诊到上级医院治疗的，应按卫生健康部门分级诊疗规定办理转诊手续。到市外就医的，经当经过市人民医院或市中医院办理转诊手续，级别越高的医院，报销比例越低。

3、凡是第一诊断符合分级诊疗病种的，原则上须在参保地相应级别定点医疗机构就医，不得越级诊疗。

4、没有办理转诊手续，直接到上级医院或省外就医的，将降低比例报销。

三、异地就医备案

1、城乡居民因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因，需到本市以外或外省住院治疗的，应在参保地县区医保局办理异地就医备案手续，备案后可到异地就医，出院时直接结算，只需缴纳个人自付部分。

2、未备案而自行到外地就医的，不享受异地就医直接结算政策，出院后需持住院手续及医疗费用票据到参保地县区医保局，按当地规定办理报销手续。

四、“一站式”即时结报

城乡居民参保人员在定点医疗机构住院治疗发生医疗费用，在下列情况下，基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报，患者出院时只缴纳个人自付部分。

1、在参保地市域内定点医疗机构住院治疗的；

2、办理了转诊和备案手续，并持社保卡在省域内就医住院治疗的。

按照分级诊疗、异地就医备案等规定的建档立卡贫困人口，在市域内定点医疗机构住院费用结算实行“一站式”结算。

五、那些费用可以报销

1.政策范围内费用。指《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省医疗服务设施目录》三个目录中，以下三类费用为政策范围内医疗费用，基本医保按政策标准给予报销，其它医疗费用不予报销。

（1）“甲类目录”的费用；

（2）“乙类目录”费用的90%；

（3）部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准的费用。

六、不能享受医保报销政策的情形

1、非定点医疗机构就医；

2、自杀、自残的（精神病除外）；

3、斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

4、工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

5、出国出境就医的；

6、各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

7、按有关规定不予补偿的其他情形。

医保扶贫政策之四《门诊慢特病政策》

一、我市纳入城乡居民基本医保的47种门诊慢特病

Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗。

Ⅱ类（14种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死，性早熟（9岁以下）。

Ⅲ类（19种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症，银屑病。

Ⅳ类（7种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核。

二、门诊慢特病资格认定

参加城乡居民医疗保险人员患慢性特殊疾病后需要享受补助的，向本县户口所在地乡镇卫生院提出申请，并提交社保卡、身份证复印件、1张1寸近期免冠照片、近两年相关病种住院病历（加盖医疗机构病历专用章）或县级以上公立医院诊断证明、检查报告单等资料。经县医保局按照国家统一的疾病临床指征标准对慢特病人员进行临床诊断和鉴定、确认，并将确认结果上报市医疗保障局备案。

参保人员患纳入范围内多种慢特病的，只能确认一种，参保人员应当选择最严重或最符合确认指征的慢特病进行申报；已确认并享受慢特病待遇的，不得再以另外一种慢特病进行申报。

乡村两级医生、驻村干部应当对辖区内贫困人口进行摸排，对发现的慢特病患者，积极协助联系辖区内乡镇卫生院办理门诊慢病卡。

三、门诊慢特病报销

已认定了门诊慢特病的参保居民，可以享受如下报销政策：不设起付线，在年度限额内按照实际费用的70%报销，超过年度限额的部分不予报销。

Ⅰ类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）年度累计限额为6万元，其他疾病为2万元；

Ⅱ类苯丙酮尿症儿童年度累计限额为1.4万元，其他疾病为1万元；

Ⅲ类疾病年度累计限额为0.3万元；

Ⅳ类疾病年度累计限额为0.2万元。

特别提醒：门诊慢特病报销需要提供公立医疗机构的正式票据。

四、高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药保障政策

经二级（或县级）及以上公立医院确诊的“两病”参保患者，如尚未达到确认门诊慢特病指征条件的，可纳入“两病”门诊用药专项保障范围，主要由乡镇卫生院、村卫生室负责用药保障。高血压用药年度报销限额为400元，糖尿病用药年度报销限额为800元，同时患高血压和糖尿病的，用药年度报销限额合并为1200元，报销比例为70%。

温馨提示：享受“两病”门诊用药专项保障政策的患者，如达到认定慢特病病种条件，经申报确认后开始享受慢特病保障政策，不再享受“两病”门诊用药专项保障政策。

                                  医保扶贫政策之五《谈判药品用药保障》

（一）谈判药品种类

国家谈判药品是由国家集中组织谈判确定的药品，药价大幅度降低，且纳入门诊用药报销范围。目前共有118种谈判药品，包括：艾普拉唑、甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠、精氨酸谷氨酸、阿卡波糖、艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、达格列净、恩格列净、卡格列净、麦格司他、司来帕格、重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物、重组人尿激酶原、重组人凝血因子Ⅶa、罗沙司他、羟乙基淀粉130/0.4电解质、多种油脂肪乳(C6～24)、复方氨基酸(18AA-Ⅴ-SF)、重组人脑利钠肽、波生坦、利奥西呱、马昔腾坦、托伐普坦、阿利沙坦酯、沙库巴曲缬沙坦、奥曲肽、奈诺沙星、吗啉硝唑氯化钠、泊沙康唑、贝达喹啉、德拉马尼、丙酚替诺福韦、艾尔巴韦格拉瑞韦、来迪派韦索磷布韦、索磷布韦维帕他韦、艾考恩丙替、重组细胞因子基因衍生蛋白、雷替曲塞、阿扎胞苷、西妥昔单抗、贝伐珠单抗、尼妥珠单抗、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、信迪利单抗、拉帕替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奥希替尼、安罗替尼、克唑替尼、塞瑞替尼、阿来替尼、培唑帕尼、阿昔替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、舒尼替尼、阿帕替尼、呋喹替尼、吡咯替尼、尼洛替尼、伊布替尼、维莫非尼、芦可替尼、伊沙佐米、培门冬酶、奥拉帕利、重组人血管内皮抑制素、西达本胺、氟维司群、硫培非格司亭、重组人干扰素β-1b、托法替布、特立氟胺、依维莫司、阿达木单抗、英夫利西单抗、利多卡因、喹硫平、帕罗西汀、尤瑞克林、乌美溴铵维兰特罗、茚达特罗格隆溴铵、奥马珠单抗、他氟前列素、地塞米松、康柏西普、阿柏西普、雷珠单抗、地拉罗司、司维拉姆、碳酸镧、钆特醇、芪黄通秘软胶囊、冬凌草滴丸、痰热清胶囊、金花清感颗粒、麻芩消咳颗粒、射麻口服液、参乌益肾片、芪黄颗粒、注射用益气复脉(冻干)、八味芪龙颗粒、杜蛭丸、脑心安胶囊、芪丹通络颗粒、芪芎通络胶囊、西红花总苷片、注射用丹参多酚酸、血必净注射液、银杏内酯注射液、银杏二萜内酯葡胺注射液、复方黄黛片、食道平散、参一胶囊、注射用黄芪多糖。

（二）国家谈判药品门诊报销政策

1、参保患者门诊使用谈判药品，实行“事前审核备案”，即在指定医疗机构由指定责任医师审核并开具处方后，可在指定医疗机构或指定零售药店购买谈判药品，然后持有关票据和审核备案表到参保地县区医保局指定地点办理报销手续，报销比例为70%，年度限额为3万元。

2、当地定点医药机构谈判药品种类不全的，可在全省任何一家谈判药品定点医药机构按规定购买谈判药品。

3、全省谈判药品定点医药机构名单可在甘肃省医疗保障局网站“医保扶贫政策问答”栏目查询。

                       医保扶贫政策之六《欺诈骗保》

一、欺诈骗取医疗保障基金的行为

1、定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

（1）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

（2）为参保人员提供虚假发票的；

（3）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

（4）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

（5）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

（6）挂床住院的；

（7）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

（8）定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

2、定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

（1）盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

（2）为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

（3）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

（4）为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

（5）定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

3、参保人员的欺诈骗保行为

（1）伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

（2）将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

（3）非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

（4）涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

4、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

（1）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

（2）违反规定支付医疗保障费用的；

（3）涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

二、发现欺诈骗保行为举报方式

1、发现欺诈骗保行为，可通过举报电话0934-4429036、4427108等渠道，向县医保局举报；

2、经查证属实的举报，可予奖励，奖励金额依据举报所属类别和涉案金额等因素确定。