环县人民政府

环医保中心发〔2021〕1号

关于进一步规范基本医疗保险报销经办

有关问题的通知

县、乡各医保定点医药机构:

为进一步规范我县基本医疗保险报销经办流程，提升经办效率和服务水平，现将基本医疗保险报销经办有关问题进一步明确如下：

一、规范医保办理时间

政务服务中心医保经办和县、乡各医保定点医疗机构医保

经办窗口正常工作日内务必保证全天受理医保报销申报业务。

二、规范医保办结时限

县、乡各医保定点医疗机构务必于每月11-19日将报销申报资料报送县医疗保障服务中心进行审核,且经办人员待审核结束后方可离开。各医保定点零售药店和诊所实行半年审核,上半年审核时间7月1日至7月15日,下半年审核时间次年元旦节后至15号结束。

三、规范精简办理要件

（一）城乡居民普通门诊

县、乡医保定点医疗机构申报城乡居民普通门诊报销时需提供普通门诊报销登记表、报销凭证、门诊发票（显示直接结算）。村卫生室申报时需提供普通门诊报销登记表、报销凭证、处方（显示收费并盖章）、转账小票。

（二）城镇职工个人账户

医保定点医药机构申报城镇职工个人账户刷卡结算时需提供申请表、发票、明细汇总表和法人身份证复印件、开户行许可证、营业执照、药品经营许可证。

（三）门诊慢特病

县、乡医保定点医疗机构申报门诊慢特病时需按装订顺序提交报销凭证、“两证三卡”（即：患者身份证和社保卡、农行卡和持卡人身份证、慢病卡）复印件（正面A4纸一页）、门诊发票、费用清单或处方（发票上标注明细的无需提供）。

（四）住院

县、乡医保定点医疗机构申报住院报销时需按装订顺序提交报销凭证、报销明细清单、“两证两卡”（即：患者身份证和社保卡、农行卡和持卡人身份证）复印件（正面A4纸一页）、住院发票、费用清单、住院病历（含病历首页、入院记录或入院证明、出院记录或出院证明）。对住院发票丢失的必须提供加盖就医定点医疗机构公章（与发票原件一致的医疗机构红色印章）的发票复印件和《医疗费用发票未报销承诺书》。意外伤害患者尚需提交《环县基本医保意外伤害情况调查表》(附表1)和《环县基本医保意外伤害证明承诺书》(附表2）。因生产生活中驾驶机动车辆发生无第三方责任事故的，尚需提交患者驾驶证、车辆行驶证复印件。对于骨折取除内固定报销时，各医保定点医疗机构经办人员要及时和医保服务中心片区经办人员取得联系查询，对此前因意外伤害住院已报销的，不再提供《环县基本医保意外伤害情况调查表》；对首次意外伤害未报销的，患者提供《环县基本医保意外伤害情况调查表》和《环县基本医保意外伤害证明承诺书》时必须说明未报销原因并附相关证据。

四、规范简化备案流程

经环县人民医院、环县中医院转出的参保患者，在两家医院的医保窗口直接办理异地就医备案。65岁以上老人、精神疾病患者、5岁以下婴幼儿、在国家级中医重点专科诊疗的优势病种以及外出务工、长期在参保地以外居住、求学的患者不受分级诊疗限制，外地就医时可进行网上备案或电话备案（0934-4464155）。非分级诊疗病种和重大疾病异地就医时也可通过网上备案或电话备案。为落实异地就医结算工作，备案时限不受限制。

五、需要强调的几个问题

作为为广大参保患者服务的窗口，各经办人员要自觉遵守职业道德规范，使用文明礼貌用语，杜绝因服务态度生、冷、硬等行为发生投诉、上访问题。严格落实一次性告知制度，特别是指导患者复印留存大病保险、医疗救助所需资料，确保患者利益不受损害。经办人员要认真细致，录入信息要做到准确无误，特别是诊疗项目、药品杜绝替代录入，就医机构和联系电话真实有效。患者在市外医保定点民营医疗机构住院或门诊就诊报销时，必须提供当地医保部门与其签订的定点医疗机构有效期内的服务协议复印件。贯彻执行《关于做好新生儿参加城乡居民医疗保险工作的通知》（甘医保发〔2020〕41号）规定，落实医疗机构对新出生的婴儿父母温馨提示制度，确保新生儿因病住院报销不受影响。大力宣传谈判药品政策，特别是先备案后购药制度要落到实处，具体经办流程、谈判药品目录、报销标准等另行发文通知。

该通知自发文之日起执行。

环县医疗保障服务中心

2021年1月4日

环县基本医保意外伤害情况调查表.xlsx