环县人民政府

2024年1-9月份全县医保基金

运行情况分析报告

根据环县医疗保障基金财务与统计报表反映，为了准确把握全县医疗保障基金运行情况，及时发现基金运行中存在的问题，现将2024年1-9月份全县医疗保障基金运行情况分析报告如下：

第一部分 基本情况

一、职工基本医保

2024年1-9月份，环县职工基本医疗保险参保19757人，基金总收入（含生育保险）7348.22万元,基金总支出3076.62万元（含生育保险待遇支出71.48万元），基金当期结余4271.6万元。

二、职工补充医保

2024年1-9月份，全县职工补充医疗保险参保人数16018人。基金收入1483.72万元，基金支出358.54万元，当期结余1125.18万元。

三、居民基本医保

2024年1-9月份，环县城乡居民基本医疗保险参保291519人，基金总收入29734.94万元,基金总支出21061.42万元,当期结余8673.52万元。

四、医疗救助资金

2024年1-9月份，全县医疗救助参保资助139472人，医疗救助基金收入2125.04万元，医疗救助67469人次，医疗救助基金支出4428.96万元。

五、大病报销基金

2024年1-9月份，环县大病保险待遇享受人次为16792人次，待遇享受金额为2822.37万元，占医疗总待遇享受的15.09%。

第二部分 城镇职工基本医疗保险运行分析

一、参保情况 

2024年1-9月份，全县城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）参保人数19757人，其中，在职职工14578人，退休人员5179人，较上年同期增加610人，增加3.19%。

二、基金收支余情况

（一）基本情况

1.基金收入情况。1-9月份，职工医保基金总收入7348.22万元，较上年同期增加1965.46万元，增加36.51%。

2.基金支出情况。1-9月份，全县职工医保基金总支出3076.62万元，较上年同期增加168.53万元，增加5.80%。

3.基金结余情况。1-9月份，职工医保基金当期结余4271.6万元。

（二）情况分析

基本医保基金当期结余较大。

三、待遇享受情况

（一）基本情况

1.就医人次。1-9月份，职工基本医保享受待遇87489人次（不含药店购药），较上年同期增加54223人次，增加163%。其中：门诊（含国谈药品、门诊大病、普通门诊、生殖门诊）72636人次，较上年同期增加46787人次，增加181%；门诊慢特病10534人次，较上年同期增加7550人次，增加253.02%；生育（含生育门诊、生育住院）332人次，较上年同期减少80人次，减少19.42%；住院（含急诊、急诊转住院、精神病住院、普通住院、外伤住院）3987人次，较上年同期减少34人次，减少0.85%，其中：市内住院2833人次，占住院总人次的71.06%，同比减少194人次，占总住院人次比例同比降低4.22个百分点；市外住院1154人次，占住院总人次的28.94%，同比增加160人次，占总住院人次比例同比提高4.22个百分点。住院率20.18%，较上年同期下降0.82%。

2.次均医疗费用。1-9月份，职工基本医保住院次均费用7742.26元,同比下降693.43元，降低8.22%。其中：市内医疗机构次均费用3633.50元,同比下降407.2元，降低10.08%；市外医疗机构次均费用17829.03元,同比下降3990.59元，降低18.29%。

3.住院报销比例。1-9月份，职工住院基本医保平均报销比例78.55%，同比增长4.28%。其中：市内基本报销比例90.52%，同比增加1.12%；市外基本报销比例72.52%，同比增长6.92%。

(二）情况分析

1.就医人次同比增加较多。一是职工门诊共济实施以来，政策知晓率不断提高，门诊就诊72636人次，同比增加46787人次，增长181%。二是职工基本医保市级统筹后门诊慢特病实行即时报销，门诊慢特病增加7550人次。

2.次均费用呈下降趋势。基本医保住院次均费用呈下降趋势，说明医疗机构的诊疗行为受DRG支付方式改革影响和监督检查的规范，更加合理化，过度诊疗、过度检查的行为逐步减少，加之耗材、药品纳入集采的种类不断增加，次均费用呈下降趋势，医疗质量改进明显。

第三部分 职工补充医疗保险

一、基本情况

2024年1-9月份，全县职工补充医疗保险参保人数16018人。基金收入1483.72万元，基金支出358.54万元，当期结余1125.18万元。

二、异地就医情况

2024年1-9月份，全县职工补充医保异地就医结算1080人次，医疗总费用1901.45万元，基金支付281.74万元。

三、情况分析

全县职工补充医疗保险结余较大，使用效率较低，普通门诊、门诊慢病、国谈药品均未纳入保障范围。

第四部分 城乡居民基本医疗保险

一、参保情况

     （一）基本情况

2024年1-9月份，全县城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）参保人数291519人，较上年同期减少8310人，减少2.77%。

（二）情况分析

城乡医保参保人数略有下降。主要原因有两个方面：一是城乡居民参保缴费负担连年加重，群众参保积极性下降；二是部分死亡、失联人员未销户、重复参保数据未剔除导致参保基数增大。

二、基金收支余情况

     （一）基本情况

1.基金收入情况。1-9月份，居民医保基金总收入29734.94万元，同比增加1010.11万元，增加3.52%。

2.基金支出情况。1-9月份，居民医保基金总支出21061.42万元，较上年同期增加2464.95万元，增加13.25%。

3.基金结余情况。1-9月份，居民医保基金当期结余8673.52万元。

（二）情况分析

基金收入较上年略有增加。主要原因是筹资标准有所提高，国家补贴提高。

三、待遇享受情况

（一）基本情况

1.就医人次。1-9月份，居民基本医保享受待遇242394人次（不含药店购药），较上年同期增加133105人次，增加121.79%。其中：门诊（含国谈药品、门诊两病、普通门诊、生殖门诊）122379人次，较上年同期增加73757人次，增加151.69%；门诊慢特病73811人次，较上年同期增加58086人次，增加369.39%；住院（含急诊、急诊转住院、精神病住院、普通住院、外伤住院）46204人次，较上年同期增加1262人次，增加2.81%，其中：市内住院37281人次，占住院总人次的80.69%，同比减少416人次，占总住院人次比例同比降低3.19个百分点；市外住院8923人次，占住院总人次的19.31%，同比增加1678人次，占总住院人次比例同比提高0.09个百分点。住院率15.85%，较上年同期提高0.86%。

2.次均医疗费用。1-9月份，居民基本医保住院次均费用5851.11元,同比增加17.23元，增加0.3%。其中：市内医疗机构次均费用3567.07元,同比降低58.81元，降低1.62%；市外医疗机构次均费用15394.03元,同比降低1928.54元，降低11.13%。

3.住院报销比例。1-9月份，城乡居民住院基本医保平均报销比例61.92%,同比增加0.8%。其中：市内基本报销比例70.15%，同比增加1.53%；市外基本报销比例53.03%，同比增加1.04%。

（二）情况分析

1.就医人次大幅度增加。一是居民门诊报销额度的提高，门诊就诊122379人次，同比增加73757人次；二是随着政策宣传力度的不断加大，慢病的报销不再同往年一样集中在年底统一报销，大多数参保群众在平时购药时选择直接结算报销，使得慢特病待遇享受同比增加58086人次，比上年同期增加幅度较大。

2.医疗机构次均费用略有下降。主要原因是各级医疗机构的诊疗行为受DRG支付方式改革影响和监督检查的规范，更加合理化，过度诊疗、过度检查的行为逐步减少，加之耗材、药品纳入集采的种类不断增加，市内、市外医疗机构次均费用都呈下降趋势，医疗质量改善明显。

第五部分  医疗救助基金运行情况

一、基本情况

2024年1-9月份，医疗救助67469人次，医疗救助基金支出4428.96万元，其中因病致贫重病患者（依申请救助）2552人次、支出718.07万元，“一站式”结算住院25771人次、支出3392.82万元，门诊39146人次、支出318.06万元。参保资助139472人、2125.04万元。

二、异地就医情况

2024年1-9月份，城乡居民医疗救助异地就医结算5726人次，医疗救助资金支付1443.29万元。其中：住院结算4242人次，医疗救助资金支付1387.66万元；门诊慢病结算1484人次，医疗救助资金支付55.63万元。

第六部分  大病保险基金运行情况

一、整体待遇享受情况

2024年1-9月份，环县大病保险待遇享受人次为16792人次，待遇享受金额为2822.37万元，占医疗总待遇享受的15.09%。

二、医疗机构分级待遇享受情况

2024年1-9月份，环县城乡居民大病保险一级医疗机构待遇享受887人次，待遇享受金额30.55万元；二级医疗机构待遇享受10208人次，待遇享受金额565.94万元；三级医疗机构待遇享受5607人次，待遇享受金额2108.91万元；其他医疗机构待遇享受90人次，待遇享受金额116.97万元。

三、资金分级待遇享受明细情况

2024年1-9月份，环县大病保险资金分级待遇享受情况：0-1万元（含1万元）共计16222人次，待遇享受金额1459.22万元；待遇享受金额在1-2万元（含2万元）共计388人次，待遇享受金额534.80万元；待遇享受金额在2-5万元（含5万元）共计144人次，待遇享受金额412.73万元，待遇金额在5-10万元（含10万元）共计26人次，待遇享受金额171.43万元；待遇享受金额在10万元以上共计12人次，待遇享受金额244.19万元。

第七部分 存在的主要问题及工作建议

一、继续做好医保基金运行分析工作。进一步完善基金预警风险防控机制，近年各项待遇政策调整较多，尤其是今年7月1日开始实行调整后的城乡居民、城镇职工基本医保住院待遇政策，应密切关注基金运行情况，把基金运行分析工作做准做实，确保医保基金运行安全稳定。

二、适时调整职工补充医疗保险待遇政策。补充医疗保险资金结余较大，建议研究完善职工补充医保政策，如将门诊共济、普通门诊、门诊慢病、国谈药品纳入保障范围，从而加大保障力度，充分发挥资金效益。

 三、持续做好异地就医情况分析研判工作。对跨省临时外出就医人员较多的情形要分析原因，及时宣传医保政策，引导患者小病就近就医，减少常见病跨省就医。