环县人民政府

关于做好2022年度职工医疗保险核定有关工作的通知

各参保单位：

根据市政府办《关于印发庆阳市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（庆政办发〔2022〕4号），市医保局、市财政局、市税务局《关于做好2022年度职工医疗保险核定工作有关问题的通知》（庆医保发〔2022〕8号）等有关规定，现就2022年度职工基本医疗保险（含生育保险，下同）和补充医疗保险缴费核定及待遇享受等有关事宜通知如下：

一、基本医保

（一）缴费范围及对象

全县行政区域内的城镇所有用人单位，包括各级党政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各种所有制企业、省市驻环等用人单位的在职职工以及未达到规定最低缴费年限的退休职工。在职职工在参加职工基本医疗保险的同时，同步参加生育保险。

（二）缴费基数及缴费比例

1.缴费基数。2022年度单位缴纳基本医疗保险费的缴费基数为职工个人工资基数之和（按照国家统计局现行统计口径规定计算，包括工资、奖金、津贴、补助等收入，各类学校、医院等有收入的事业单位年度内发放的绩效工资、奖金、课时费等项目，均计入工资总额范围纳入缴费基数），职工个人缴纳基本医疗保险的缴费基数为2021年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资6063元，不得低于60%（即下限标准为3638元），不得高于300%（即上限标准为18189元）。

2.缴费比例。用人单位按单位缴费基数的6.5%比例为在职职工缴纳基本医疗保险费，同时为未达到规定最低缴费年限的退休人员缴纳基本医疗保险费，在职职工和未达到规定最低缴费年限的退休人员按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员月缴费基数按照2021年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资6063元进行申报核定，按8.5%缴纳，有困难的可参加城乡居民基本医疗保险。

全县政策性关闭和依法破产的国有困难企业退休人员参保费由同级财政按每人6300元标准一次性注入。改制的集体困难企业退休人员按上年度（因2021年统计数据尚未发布，暂用2020年数据）全市在职职工年平均工资80521元（即每人每月6710元）的6%标准筹集，所需资金由同级财政承担。

3.个人账户划转。在职职工个人账户按其缴费基数的2%比例划转，退休人员从统筹基金中每人每月按90元标准定额划转；在职人员退休后，从退休次月起按退休人员标准划转。

二、职工补充医疗保险

职工补充医疗保险由用人单位为本单位所有职工（含退休人员）缴纳，职工个人不缴费。2022年仍按1350元（月缴费金额为112.5元）标准缴纳，暂不调整。职工补充医疗保险核定缴费和待遇享受与基本医疗保险同步，不缴纳补充医疗保险费的单位，其职工不享受补充医疗保险待遇。

政策性关闭和依法破产的国有困难企业以及改制的集体困难企业退休人员，其补充医疗保险基金由县财政按规定缴费标准和纳入人数，一次性足额划拨到职工补充医疗保险基金账户。

三、核定及其相关规定

（一）参保核定

1.新参保单位。新参保单位在办理参保登记和核定业务时，线上线下均可办理，办理时提交营业执照、事业单位法人证书、社会团体法人登记证书、民办非企业单位登记证书或批准成立的证件复印件、组织机构统一代码证书复印件，以上资料在政务服务信息平台中可以查询到信息的不再提交。同时提供附件1-4。线下办理时所有附件均要求电子版以及纸质版一式两份（盖单位印章）。

2.已参保单位。已参保采取线上申报方式并按规定流程办理。已录入医保信息系统管理的单位在办理核定业务时，提供附件1、3、4。

（二）人员变化的调整

各参保单位医疗保险费核定后，若有人员增减变化需调整参保人数时，在变化次月填报附表3，有退休人员的提供附件5，线上申报时同步上传，线下申报时提交附表3、5一式两份，减员人员在申报减员时必须缴清申报减员前的应缴费用。

（三）缴费规定

1.各参保单位可选择按月、季、半年、全年核定基本医疗保险、职工补充医疗保险费，选择年缴费制的单位应在3月底前完成核定，4月20日前完成缴费；选择季度缴费制的单位应在每季度首月15日前完成核定，25日前完成缴费；选择月缴费制的单位应在当月5日前完成核定，10日前完成缴费。

2.按照属地管理原则，各参保单位到县医保局办理参保核定手续。持县医保局开具的《社会保险基金征缴收据》到县税务局缴费，也可通过金税三期社保费管理客户端缴费，持县税务局开具的《中华人民共和国税收完税证明》和县医保局出具的《社会保险基金征缴收据》，到县医保局记账，确认缴费后方可划转个人账户。

3.机关事业（含驻外机构）单位可以通过与县税务局、县财政局、有关商业银行四方共同签订《委托扣款协议书》，实行网上扣款，即时缴费。在县医保局核定后，持《社会保险基金征缴收据》与县税务局核对无误后，县税务局通过“税银联网缴税”方式进行扣款或通过银行端查询缴费，也可通过金税三期社保费管理客户端缴费，自行打印税收完税证明；缴费单位持完税证明和《社会保险基金征缴收据》到县医保局记账确认缴费。

（四）待遇享受

1.待遇等待期。从2022年开始，职工医保待遇设置等待期。参保人员已连续参加基本医疗保险2年（含2年）以上的，因就业等原因个人参保状态在职工医保和居民医保制度之间转换参保关系，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇；参保人员中断缴费时间超过3个月的，自参保缴费之日起，3个月后开始享受相关待遇。享受生育津贴的人员，其生育前的职工连续缴费时限必须达到12个月（含）以上。

2.个人账户。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

3.住院费用。建立完善异地就医备案和直接结算制度，职工基本医疗保险住院费用报销年度封顶线为6万元。在市域内定点医疗机构住院后，一级、二级、三级医疗机构政策范围内费用的起付线分别为200元、500元、1000元，报销比例分别为92%、90%、85%；在市外定点医疗机构就医的，政策范围内费用的起付线为1500元，报销比例比市内同级别定点医疗机构降低5个百分点。退休人员报销比例比在职职工提高2个百分点。补充医疗保险与基本医疗保险同步，经基本医疗保险报销后，剩余个人政策范围内自付部分（不含基本医疗保险起付线）按比例分段递进报销。补偿基数0-5万元（含）的，报销比例80%；5万元以上的报销比例85%；一个自然年度封底30万元。

职工就医未直接结算的（外伤患者除外），比市内同级定点医疗机构报销比例降低10个百分点。

4.门诊慢性特殊疾病。职工患纳入基本医疗保险保障范围的慢特病后，经个人申报、鉴定确认符合条件的，在县内定点医药机构或县外公立定点医疗机构产生的与鉴定确认病种相关费用纳入保障范围，由统筹基金在规定限额内按比例支付，每人最多可申报确认2种慢特病。职工慢特病保障病种、报销比例、年度封顶线等按现行规定执行。

5.谈判药品。职工使用医保药品目录内谈判药品的，由统筹基金支付。住院使用的与住院费用一并结算，门诊使用按“三定”管理的，不设起付线，按70%比例报销，年度支付限额50000元。门诊使用按常规乙类管理的，纳入普通门诊和门诊慢性特殊疾病保障范围。

6.生育待遇。符合享受生育保险待遇的职工在定点医疗机构发生的生育相关费用由生育保险基金支付。正常生育及怀孕2个月以上终止妊娠（住院）的医疗费用按普通住院标准结算。其他生育费用实行定额保障，怀孕2个月以内终止妊娠（未住院）以及实施计划生育手术所发生的医疗费、检查费等按医疗服务价格标准支付。生育津贴按照省、市相关政策规定执行。

四、工作要求

（一）严格按规定时限参保缴费。职工基本医疗保险和补充医疗保险事关职工切身利益，各参保单位要高度重视，提高思想认识，切实加强领导，主动作为，及时研究部署，认真抓好组织实施工作，严格按照国家和省、市、县规定标准及时足额缴纳，确保不影响职工享受医保待遇。

（二）持续深化“放管服”改革。县医疗保障服务中心要不断优化服务，持续深化“一窗办、一网办、简化办、马上办”改革，全面落实不见面办理。在业务经办中尽量简化材料，优化办事流程，提高服务质量，充分树立“减证便民高效服务”理念，尽可能为企业和群众办事提供方便。

（三）落实参保单位医保核定缴费责任制和承诺制。参保单位材料报送实行申报承诺制，要按照国家和省市有关社会保险的法律法规及文件规定执行，坚持诚信如实申报。以《医疗保险费申报承诺书》（首次申报时提交）的形式在基数申报时通过线上上传或报送县医疗保障服务中心。要指定专人负责办理具体业务，准确提供单位工作人员相关情况，及时足额缴纳医疗保险费用，同时负责向本单位所有职工宣传解释好医保政策，特别是要加大对异地就医结算政策的宣传，使更多的职工省外就医都能及时备案、实现直接结算，减轻就医垫资和报销跑路负担。对参保单位因特殊原因暂缓核定缴费的，应及时申请，签订《职工医疗保险参保缴费承诺书》，确保参保职工在缴费延缓期间医保待遇不受影响。

（四）规范和统一核定格式。各参保单位优先按照规定格式使用基本医保公服系统线上办理医保核定业务，确因其它原因线上无法办理的采取线下办理的方式申报核定，线下办理时必须按照《公共业务单位批量增员报盘格式》《公共业务单位批量减员报盘格式》的说明进行填写，做到项目填写完整、逻辑关系平衡、数据真实准确、责任印鉴齐全。核定缴费工资基数填报月工资总额，以元为单位，保留两位小数。

（五）持续加大直接结算工作力度。除职工生育津贴需要向县医保服务中心提交资料报销外，参保职工在市内定点医疗机构住院治疗、门诊慢特病用药、国家谈判药品用药全部实行直接结算，经办机构不再受理。

办理地点：环县医疗保障局（县政务服务中心6楼606室）。

  环县医疗保障局           环县财政局               国家税务总局环县税务局

2022年2月28日

2022年度医保核定表格.xls

环医保发〔2022〕20号关于做好2021年度职工医疗保险核定有关工作的通知.pdf