环县人民政府

前  言

 2018年省政府出台了基本医保和大病保险相关政策，为了使群众更好的了解和知晓出台的政策内容，省卫生计生委对涉及贫困人口的核心政策内容进行梳理和归纳，制作了《健康扶贫群众看病“七个知晓”》。近期，为了进一步帮助我县帮扶干部、健康专干、乡村医生等人员更加透彻的理解“七个知晓”内容，全面提高工作人员政策宣传能力，力争用通俗易懂的语言将健康扶贫政策宣传到位，使广大群众都能做到家喻户晓，县卫计局、县健保局印制了《健康扶贫政策“七个知晓”解读》，供大家举办“农民讲习所”及入户宣讲使用。

健康扶贫政策“七个知晓”解读

一、知晓政府资助参保费用政策

参加城乡居民医保政府给补贴，不参加政府不补贴。

由社救局按以下标准予以资助补贴：

1.城乡低保全额保障对象（城市低保全额保障对象，农村低保一类保障对象），特困供养人员、孤儿、在乡的七至十级残疾军人、“三属”、参战役人员、农村籍原8023部队退役人员的个人缴费部分全额予以资助，非学生180元（学生100元）；

2.农村低保二类保障对象的个人缴费按30%的标准进行资助，非学生54元（学生30元）；

3.农村低保三、四类保障对象、城市低保差额保障对象的个人缴费部分按15%标准进行资助，非学生27元（学生15元）；

4.建档立卡贫困人口（与重点救助对象未重合的建档立卡贫困人口），老复员军人、红军失散人员、带病回乡退伍军人参加基本医疗保险的个人缴费按每人10元的标准进行资助。按政策给予部分补贴的对象，因个人不缴费的，政府不予补贴。

注：学生指小学往上，大学往下在校学生。

二、知晓家庭医生签约服务政策

签约家庭医生，健康有人管、看病有人帮。

家庭医生签约服务对象为辖区内居住半年以上的常住居民家庭，现阶段家庭医生签约服务要以重点人群为主，逐步扩展到普通人群。重点人群包括：重特大疾病、高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者家庭和建档立卡贫困户、计划生育特殊家庭、特困人员、低保户、老年人、孕产妇、儿童、残疾人。

家庭医生签约服务工作应以“服务包”的形式开展。基础包依托国家基本公共卫生服务项目设计，为免费服务包。初级服务包签约服务费每人每年50元，中级服务包签约服务费每人每年100元。初级包和中级包由签约居民自愿选择，原则上由城乡居民医保基金和居民个人按照各50%的比例分别承担。符合医疗救助政策的由民政部门按规定实施救助。未参加城乡居民医保的人员由个人承担相关费用。贫困人口签订的初级服务包和中级服务包费用由城乡居民基本医保基金和国家基本公共卫生服务项目资金各承担50%。对未参加城乡居民基本医保的贫困人口，签约服务费用由国家基本公共卫生服务项目承担50%，个人承担50%。各级签约服务团队上门服务的诊疗费已包含在服务包内，不得向签约对象再次收取诊疗费。

三、知晓门诊慢性病管理政策

办理慢病卡，吃药能报销。

按照甘肃省建档立卡贫困人口慢性病管理办法第八条规定，参保的建档立卡贫困人口，基本医疗保险门诊慢性特殊疾病Ⅰ类、Ⅱ类由三级或二级定点医疗机构负责确诊，Ⅲ类、Ⅳ类由二级定点医疗机构负责确诊。建档立卡贫困人口慢性病患者在办理慢特病门诊补偿手续时，仅需出具定点医疗机构两名中级以上（含中级）职称医师做出的并由该定点医疗机构盖章确认的门诊慢特病诊断书，并报县健保局审核备案后纳入慢病管理，随时结报医药费用。

第十三条规定，严格按照甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种的要求，对城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的70%比例计算补偿，其中：Ⅰ类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为2000元。

四、知晓分级诊疗政策

有病先去找村医，住院先到卫生院；

转院要办转诊单，不然医保报不了。

分级诊疗病种实行单病种定额管理。市级负责159种常见大病、县级负责255种常见多发病、乡级负责52种常见普通病病种的诊治。县内不能开展相关病种诊疗的，可将患者按规定程序转至上级医疗机构就诊。对未按分级诊疗管理规定办理转诊手续的，产生的医疗费用由患者本人全额支付后回参保地按规定报销，除50种重大疾病外，在省级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的30%报销，在市级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销。外出务工的、长期在参保地以外居住的、求学的患者，应选择在当地相应级别的定点医疗机构就诊，按我市城乡居民市外就诊补偿标准执行。急危重症患者可以就近选择就医医疗机构，于入院5个工作日内告知县健保局，按参保地相应级别定点医疗机构普通住院报销标准补偿。

分级诊疗报销举例：

某种分级诊疗标准最高限额5000元，定补标准4000元，基本医保报销比例80%，老赵、老王、老李住院花费不同，报销比例要达到85%该如何计算（例子中基本医保报销比例把建档立卡贫困户提高10%都包含在内）。

例1：建档立卡贫困户老赵，住院实际花费5000元，基本医保报销4000元，自负1000元，报销比例80%未达85%。大病保险2000元起付线达不到，继续将老赵的信息推送至大病保险公司，由大病保险报销250元，使老赵报销达到4250元，报销比例达到85%。患者实际自付750元，自付比例15%。

例2：建档立卡贫困户老王，住院实际花费8000元，按照最高限额5000元，和定补标准4000元，基本医保报销4000元，患者自负1000元，目前来看报销比例50%。超出最高限额部分8000元-5000元=3000元，由医疗机构承担。基本医保报销+医疗机构承担达共计达到7000元，实际报销比例（7000元÷8000元）×100%=87.5%，患者实际自付1000元，自付比例12.5%。

例3：建档立卡贫困户老李，住院实际花费3000元，未达最高限额5000元，基本医保按定补标准拨付医疗机构4000元，患者按实际花费基本医保报销比例80%补偿2400元（3000元×80%=2400元），合理结余部分1600元（4000元-2400元=1600元）归医疗机构留用。患者按实际花费乘以自付比例20%（3000元×20%=600元）缴纳600元自付费用，实际补偿比（2400元÷3000元）×100%=80%，未达85%，大病保险2000元起付线达不到，继续将老李的信息推送至大病保险公司，由大病保险报销150元，使老赵报销达到2550元，报销比例达到85%。患者实际自付450元，自付比例15%。

五、知晓“先看病后付费”和“一站式”即时结报服务政策

住院不用交押金，定点医院一站报；

自己只掏少量钱，这项政策真是好。

按照分级诊疗管理规定，农村建档立卡贫困人口在县域内县乡定点医疗机构和城乡参保居民患50种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊实现“先看病后付费”和基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报。从2018年6月1日起，农村建档立卡贫困人口在省内各级定点医疗机构就诊实行“先看病后付费”，住院不交押金，出院只支付个人自付部分。建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构就诊不设起付线。

六、知晓住院报销政策

扶贫政策好，报销比例高；

最多掏三千，其余政府包。

（建档立卡贫困人口住院治疗，个人只掏合规费用的15%，一年累计最多只掏3000元。）

参保人员普通住院治疗，符合“三个目录”的医疗费用，住院起付线在本市一级、二级、三级（或相当一级、二级、三级）定点医疗机构住院的，起付线分别为200、400、800元，起付线以上部分费用分别按照90%、80%、70%比例报销，在市外一级、二级、三级定点医疗机构住院的，起付线分别为500、1000、3000元，起付线以上部分费用分别按照80%、70%、60%比例报销，单次封顶线分别为1、2、3万元。参保人员各项基本医疗保险报销叠加后，基本医疗保险报销额不得超过医疗总费用的90%，住院医疗费用年度累计补偿金额不超过10万元。

51种重大疾病实行单病种限额费用管理，按合规医疗费用的75%补偿，不设起付线，不计入当年住院医疗费用报销封顶线计算基数。

建档立卡贫困人口住院报销比例在基本医保基础上提高10%，取消住院起付线。

建档立卡贫困人口合规医疗费用（含门诊慢特病合规费用），经基本医保报销后，个人自负合规医疗费用超过2000元（不含2000元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销，补偿基数为：0—1万元（含1万元）报销72%；1—2万元（含2万元）报销77%；2—5万元（含5万元）报销82%；5—10万元（含10万元）保险87%；10万元以上报销90%。

对建档立卡贫困人口合规医疗费用经基本医保报销后，达不到大病保险条件；或者经基本医保和大病保险报销后，达不到医疗救助条件，实际补偿比低于85%的部分由大病保险进行补偿，使实际报销比例达到85%。建档立卡贫困人口个人自费合规费用年累计超过3000元以上部分，由民政部门通过医疗救助全部兜底解决。

例1：建档立卡贫困户老赵，住院合规医疗费用8000元，基本医保报销6100元，报销比例76%。自负1900元，达不到大病保险2000元起付线，继续将老赵的信息推送至大病保险公司，由大病保险再报销700元，使老赵报销达到6800元，报销比例达到85%。

例2：建档立卡贫困户小王，住院合规医疗费用10000元，基本医保报销7800元，报销比例78%。自负2200元，减去大病保险2000元起付线，200元按照大病保险0-1万元72%报销比例报销200×72%=144元。报销比例达到79.44%。还达不到85%，大病保险再报销556元，三次一共报销8500元，报销比例达到85%。

七、知晓脱贫不脱政策

脱贫真光荣，政策照样享。

以上未脱贫的建档立卡贫困人口享受的医保报销政策，已脱贫的建档立卡贫困人口照样可以享受同等待遇。