环县人民政府

各乡镇人民政府、县直有关单位:

为深入贯彻落实习近平总书记“关心关爱精神障碍人员”的重要指示精神，有效提高精神障碍社区康复服务质量和水平，充分解决服务过程中工作机制不顺、资金投入不足、专业力量不强等问题，稳妥有序推进全县“精康融合行动”相关工作，结合我县精神障碍社区康复工作实际，环县民政局、县财政局、县卫生健康局、县残联制定了《全县“精康融合行动”实施方案》，现印发你们，请认真抓好落实。

一、各乡镇党委、政府根据“精康融合行动”有关内容，要建立党委领导、政府负责、部门协作、社会参与的工作机制，积极争取政策支持。加强部门协作，稳妥有序推进相关工作。

二、各乡镇要着力推动工作落实，形成主要负责同志亲自抓，分管负责同志具体抓，一级带一级，层层抓落实的责任链条，确保压力传导到人、责任落实到人，尽快谋划开展本地区“精康融合行动”。

三、县民政、卫生健康、残联要认真总结“精康融合行动”实施过程中的先进经验做法和优秀案例，形成特色材料报上级部门予以推广。

           环县民政局      环县财政局

          环县卫生健康局  环县残疾人联合会

                       2023年7月11日

全县“精康融合行动”实施方案

为深入贯彻落实习近平总书记“关心关爱精神障碍人员”的重要指示精神，有效提高精神障碍社区康复服务质量和水平，充分解决服务过程中工作机制不顺、资金投入不足、专业力量不强等问题，稳妥有序推进全市“精康融合行动”相关工作，结合我县精神障碍社区康复服务工作实际，提出如下实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民为中心，认真履行基本民生保障、基层社会治理、基本社会服务等职责，以促进患者回归和融入社会、减轻精神障碍患者、家庭及社会总负担为目标，着力推动精神障碍社区康复服务体系布局优化、资源投入整合强化、服务内容提质增效，探索形成可借鉴、易推广的发展经验和服务模式，促进基层治理体系和治理能力现代化，增强精神障碍患者及家庭获得感、幸福感，努力为全面建设社会主义现代化国家营造安全、平稳、健康、有序的社会环境。

二、基本原则

聚焦重点，精准实施。坚持示范带动，聚焦提高服务可及性、实施精准度，聚焦提升服务公平性、对象覆盖率，引导工作基础好、重视程度高的县发挥引领示范作用，带动科学布局布点、夯实基础能力、提升服务效果。

统筹协调，汇聚合力。坚持系统观念，统筹存量与增量，发挥有关部门在规划布局、政策扶持、资源投入等方面的统筹引导作用，形成政策合力，构建分类指导、城乡统筹、上下联动的工作格局，推动精神障碍社区康复服务均衡发展。

需求牵引，提质增效。坚持需求导向，整合运用各类康复服务资源、方法和先进康复技术，着力提升精神障碍社区康复服务科学化、标准化、规范化发展水平，推动形成全方位、全生命周期的服务模式。

制度保障，持续运行。坚持结合实际，总结精神障碍社区康复服务基层实践和创新，推动重要制度和工作机制成熟定型，引导多方资源投入和社会力量参与，促进精神障碍社区康复服务可持续发展。

三、主要目标

用3年左右时间，在全县基本形成布局健全合理、服务主体组成多元、形式方法多样灵活、转介衔接顺畅有序、管理机制专业规范的精神障碍社区康复服务体系。

第一年(2023年1月至2023年12月)，围绕“服务覆盖年”建设目标，精神障碍社区康复服务主体培育取得显著成效，依托现有资源建立的转介服务机制基本完善，待全国统一的精神障碍社区康复服务国家转介信息平台（以下简称全国转介信息平台）基本搭建完成后及时实现数据对接，初步形成较为完善的精神障碍社区康复服务机构和康复对象档案数据。我县将为辖区内不低于30%的居家精神障碍患者提供康复服务。

第二年(2024年1月至2024年12月)，围绕“提质增效年”建设目标，结合本地实际探索丰富多样精神障碍社区康复服务形式，康复对象疾病复发率、致残率显著降低，生活自理能力、就业能力明显提高,康复对象及照料者接受专业服务的意识和意愿显著增强。持续为辖区内不低于45%的居家精神障碍患者提供康复服务。

第三年（2025年1月至2025年12月)，围绕“长效机制建设年”建设目标,县区精神障碍社区康复服务体系持续完善，服务专业性、稳定性、可及性明显增强,社会舆论环境持续向好，社会歧视现象明显减少。持续为辖区内不低于60%的居家精神障碍患者提供康复服务。

四、重点任务

（一）科学合理谋划建设,全面夯实服务基础

1.研究建立科学合理的精神障碍社区康复服务体系。各乡镇要结合本地实际，综合精神障碍流行病学调研数据、精神卫生服务机构数量、社区康复设施状况、社会工作者等专业人才规模等要素，统筹规划精神障碍社区康复服务体系建设，合理布局精神障碍社区康复服务机构。县卫生健康局统筹规划本区域精神障碍社区康复机构建设。充分整合各方资源,要设置至少1个具备评估转介、培训督导、服务示范等综合功能的精神障碍社区康复服务机构。确定南区环县人民医院老年病科为精神障碍社区康复服务机构，带动指导各乡镇及社区精神障碍社区康复服务机构开展工作。

⒉构建高质量基层服务网络。按照有利于满足精神障碍社区康复服务对象需求、交通便利、场所安全、转诊便捷、公用基础设施完善等原则，并根据日间照料和居家支持等不同功能要求，推动精神障碍社区康复服务机构场所面积、承载能力、功能设计、设施配置、人员配备构成等的标准化建设，逐步形成布局合理、功能完善、满足精神障碍患者全面康复需求的社区康复服务网络，建立健全权责清晰、内部制度完备的规范化运行管理机制。

3.统筹推进城乡精神障碍社区康复服务发展。各乡镇要利用现有资源，充分发挥精神卫生医疗机构、社区卫生服务机构、乡镇卫生院等的技术支持和服务辐射作用，引导城市精神卫生优质服务资源到农村开展康复服务。通过对点帮扶、技术指导等方式提升农村地区精神障碍社区康复服务能力和水平，进一步增强社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗机构精神障碍康复服务能力。探索推广适合农村地区的服务模式，大力发展成本合理、效果明显、方便可及的农村地区精神障碍社区康复服务。

（二）建立双向转介通道，全面实现“医”“康”循环

4.建立完善精神障碍社区康复转介信息服务平台。各乡镇要在全国统一的精神障碍社区康复服务国家转介信息平台建成后，及时与平台对接，实现与国家严重精神障碍信息系统等数据交换共享。以社区为单位，依托精神卫生专业机构或有条件的医疗机构、精神卫生福利机构、残疾人康复或托养机构、精神障碍社区康复机构等资源，进一步健全完善精神障碍患者社区康复资源平台，推进辖区内精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构、社区康复服务机构及康复对象需求信息的收集、整合和共享，为康复对象提供及时、高效、便捷的转介服务，提高精神障碍社区康复服务精准管理水平，从源头上实现精神障碍治疗与精神障碍社区康复服务有效衔接。

5.建立完善基于专业评估和自愿申请的转介登记机制。医疗机构对精神障碍患者开展出院康复评估、门诊就诊诊断评估，为符合条件的精神障碍患者及其监护人提供社区康复建议，引导其接受社区康复服务。全国转介信息平台通过国家数据共享交换平台获取患者评估转介数据。同时，精神障碍患者及监护人可通过精神卫生医疗机构或精神障碍社区康复服务机构的工作人员自愿提出社区康复申请，经审核评估康复需求后在全国转介信息平台登记。各类企事业单位、村（居）民委员会、社会组织和个人发现精神障碍患者社区康复需求时，可以通过相关机构、网络等适当渠道向全国转介信息平台提出登记申请，经审核评估康复需求后给予登记。

6.完善精神障碍社区康复服务机构康复转介机制。精神障碍社区康复服务机构在接收到全国转介信息平台转送到信息后，要及时组织精神科医生、护士、康复师、社会工作者等专业人员对服务对象进行综合评估，出具康复意见。精神障碍患者离开本地的，原精神障碍社区康复服务机构应及时通过全国转介信息平台，将患者信息推送至其新居住地精神障碍社区康复服务机构对其开展康复服务。精神障碍社区康复服务机构在开展康复服务前，应与康复对象及监护人签订知情同意书、服务协议等。精神卫生医疗机构和精神障碍社区康复服务机构建立绿色通道，康复对象在社区康复期间病情复发的，可通过所在精神障碍社区康复服务机构向精神卫生医疗机构快速转介。

7.建立完善精神障碍社区康复服务后转介机制。精神障碍社区康复服务机构要定期组织专业人员对康复对象的康复效果、疾病状态、生活自理能力、就业意愿和就业能力等情况开展定期转介评估，经评估符合转出条件的，按照不同需求进行推荐就业或公益性庇护性就业、申请其他类型社区康复服务、返回社区居住等转介服务，帮助患者更好地接触、融入社会。

（三）统筹资源规范发展，全面提升服务供给能力

8.统筹利用服务资源。利用好城乡社区各类服务机构等场地资源,依托精神卫生医疗机构、心理健康和精神卫生防治机构、社区卫生服务机构等技术支持，发挥精神卫生福利机构、有条件的残疾人康复中心等的辐射带动作用，提高精神障碍社区康复服务供给能力。推动引入第三方评价机制，对精神障碍社区康复服务内容及形式、服务质量、服务对象满意度、业务培训、行业标准与法规制定等开展综合评价，并明确评价结果使用办法。

9.加快培育多元市场主体。鼓励社会力量通过公建民营、政府购买服务、政府和社会资本合作(PPP)等方式参与精神障碍社区康复服务供给，充分发挥社会力量在精神障碍社区康复服务领域的专业作用。持续通过政府购买服务方式，鼓励社会组织开展精神障碍社区康复服务，并引导经验丰富、专业素质强、服务质量高的社会组织发挥联动发展效应。确定环县人民医院南区分部为精神康复社会服务机构。

10.丰富服务模式和内容。有效发挥各类精神障碍社区康复服务机构作用，围绕提高生活自理能力、社会适应能力、恢复职业能力等康复需求，为精神障碍患者提供服药训练、生活技能训练、社交技能训练、职业能力训练、居家康复指导等多种类型的康复服务项目。鼓励精神障碍社区康复机构开展连锁化、品牌化服务。推行建立个案管理制度，提供个性化服务，实现精准康复。根据儿童、青少年、老年人等不同年龄段康复对象的特殊需求和特点，设计专门的康复服务内容,以提高康复服务效果。

11.推进服务形式多样化。根据康复对象个性需求和实际情况，有针对性地提供日间训练和职业康复服务、过渡性住宿服等多种形式的精神障碍社区康复服务。发挥社会工作者等料障碍社区康复服务人员的创造性和自主性，大力推行个案管小组工作等精准康复服务形式。在制定机构运行和服务规范应增强服务的可及性、灵活性、个性化，避免形式主义、官主义，不得以过度标准化限制服务提供形式。开展相关工作程当中,要严格保护服务对象隐私，保障数据信息安全，保合法权益。

（四）发挥人才引领作用，全面提高服务专业化水平

12.加强专业人才队伍建设。要高度重视解决精神障碍社区康复服务人才短缺问题，大力培育精神卫生社会工作者队伍，动员组织具备精神障碍社区康复服务知识和技能的社会志愿服务队伍，广泛建立精神科医师、康复师、心理治疗师、心理咨询师、公共卫生医师、护士等专业技术人才为重要专业力量的综合服务团队，为精神障碍社区康复服务提供人力支持。到“精康融合行动”结束时，精神障碍社区康复服务机构中具有精神卫生、社会工作、心理健康相关专业学历的从业人员达到30%以上。加强理论研究和科技创新，重点突破一批具备基础性、实用性的康复技术。

13.强化从业人员能力培训。加强《精神障碍社区康复服务工作规范》宣传，根据实际需要，对精神障碍社区康复服务从业人员开展岗前培训、集中培训、跟踪督导培训、职业技能培训，切实提高从业人员素质能力。直接服务人每年至少接受20小时的精神障碍康复专业知识培训，从事评估转介的社会工作者须经过精神障碍康复需求评估能力培训，切实提高从业人员素质能力，保障精神障碍社区康复服务效果和质量。推动将精神障碍社区康复服务理念、评估和转介列入精神科医师和护士培训内容，促进精神障碍诊疗和康复服务衔接。

14.健全人才激励机制。根据机构运行实际建立日常岗位服务评价和激励保障制度，对满意度高、口碑较好、康复效果好的精神障碍社区康复服务优秀人才在职称评定或技能评定上给予倾斜考虑，实行体现专业服务价值激励导向的薪酬分配制度。鼓励精神障碍社区康复服务机构投保雇主责任险，为员工投保意外伤害保险、职业责任保险等。

（五）有效整合各方力量,全面支持服务可持续发展

15.强化政府政策倾斜扶持。县民政、卫生健康、残联部门要通过统筹现有资源，积极支持“精康融合行动”实施，在政府购买服务、精神障碍社区康复服务人才引进和培训、精神障碍社区康复服务机构标准化建设等方面加大政策扶持力度。

16.引导社会资金筹集和使用。注意更好发挥第三次分配调节作用，引导鼓励爱心企业、慈善组织、基金会设立专项基金、开展公益捐赠,支持符合条件且认定为慈善组织的精神障碍社区康复服务社会服务机构依法取得公开募捐资格，提高可持续发展能力。完善激励保障措施，落实慈善捐赠的相关优惠政策，引导社会力量支持参与提供精神障碍社区康复服务。

（六）建立健全长效机制，全面优化服务支撑体系

17.建立完善服务记录和监管制度。建立完善服务记录和统计报告等运行监管制度，引导精神障碍社区康复服务机构采取信息化、电子化方式适当记录服务过程,作为监督依据。采取“双随机、一公开”、协同监管等方式加强对精神障碍社区康复服务机构人员、资金、服务等方面的监管，不过度要求提供书面报告。通过设立监督电话、公众号等方式，为服务对象和社会公众提供监督渠道，促进精神障碍社区康复服务机构改进服务。精神障碍社区康复服务机构要制定突发事件处置应急预案，防范消除安全风险和隐患。

18.加强标准化建设和价格监管。要根据我县实际研究出台地方性法规、规章，制定一批信息转介、基本服务、管理制度、服务模式等重点领域的操作规范和标准。扶持培育精神障碍社区康复服务行业组织，鼓励精神障碍康复机构参加标准认证，并采用第三方认证手段进行规范。规范精神障碍社区康复服务价格秩序，结合机构发展实际和本地消费水平进行定价，并以适当方式向社会公开。

19.持续强化正面宣传。通过社区精神卫生健康宣传教育、政策宣传、公益广告等方式，加大对《精神卫生法》、精神障碍社区康复服务相关政策，以及精神卫生和康复知识的宣传普及力度，为全社会关心帮助精神障碍患者及其家庭，支持精神障碍社区康复服务工作营造良好的社会氛围。

20.充分发挥社区支持作用。推动加强各乡镇对城乡社区组织的指导，经常性走访了解辖区内精神障碍患者及家庭情况，帮助链接残疾人福利政策、职业康复等社会资源，改善患者家庭经济状况。社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室要对在家居住的精神障碍患者定期走访，指导患者服药和进行康复训练。

五、保障措施

(一）加强组织领导。各乡镇要充分认识开展精神障碍社区康复服务在促进社会和谐稳定、全面建成小康社会中的重要意义,纳入重要议事日程，加强统筹规划和组织协调，建立党委领导、政府负责、部门协作、社会参与的工作机制，统筹协调解决突出问题,整合和集中使用相关部门的资金、政策及设施等资源，确保“精康融合行动”稳妥有序推进实施。县民政、财政、卫生健康、残联部门要充分发挥各自职能作用，加强沟通协调，对遇到的困难和问题，及时研究解决，共同做好政策扶持和监督管理工作,统筹推进精神障碍社区康复服务发展。

(二）加强责任落实。县民政部门要发挥好牵头作用，会同相关部门进一步完善精神障碍社区康复服务制度，推进精神障碍社区康复服务与残疾人社会福利服务的融合发展，推动社区、社会组织、社会工作者、社区志愿者、社会慈善资源“五社联动”支持精神障碍社区康复服务发展，加强精神障碍社区康复服务标准化体系建设，促进精神障碍社区康复服务广泛开展。县财政部门要加强资金保障，民政、卫生健康、残联等部门和单位依法对精神障碍社区康复服务所涉及资金使用情况、政府购买精神障碍社区康复服务社会服务机构情况进行监督管理。县卫生健康部门要将精神障碍社区康复服务纳入心理健康和精神卫生防治体系建设，提供精神卫生医疗服务和专业技术人才支持，促进精神障碍预防、治疗、康复衔接；指导医疗机构将精神障碍患者康复评估情况及建议告知患者及监护人，引导其接受社区康复服务，并将有关信息上传至严重精神障碍信息系统，实现与全国转介信息平台共享。县残联要积极反映精神残疾人诉求，维护精神残疾人康复权益，促进社区康复服务与残疾人康复工程、托养服务、就业服务等工作同步推进；对病情稳定、有就业意愿且具备就业能力的精神障碍社区康复服务对象提供就业培训指导，做好推荐就业和公益性庇护性就业转介工作。

（三）加强政策扶持。各部门按照职责落实好最低生活保障、城乡居民医疗保险、困难群众医疗救助、困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴、严重精神障碍患者监护职责以奖代补等政策。各乡镇要根据精神障碍社区康复服务需求等情况，合理编制支出预算。县民政局要运用留归民政部门使用的彩票公益金对精神障碍社区康复服务给予支持；支持符合条件的精神障碍社区康复社会组织依法取得慈善组织公开募捐资格，开展公开募捐活动。县卫生健康局要将精神障碍社区康复服务作为精神卫生工作的重要部分，在项目和资金安排时予以统筹考虑和支持。县残联要在实施残疾人康复项目时对精神障碍社区康复给予重点支持。

（四）加强督促落实。各乡镇要将精神障碍社区康复服务发展纳入地方政府目标管理体系和社会治安综合治理考评体系,以及民政、卫生健康、残联年度考核范围。建立健全精神障碍社区康复服务发展评估体系，依托专家技术指导组定期检查评估工作开展情况。加强相关政策和工作推进宣传，及时总结工作经验和成效；大力推广措施有力、示范性强的地区先进经验，充分发挥辐射示范作用。各乡镇要根据实际制定具体实施方案，上报县民政局、县财政局、县卫生健康局、县残联。县级各有关部门将适时开展对各乡镇工作进展、质量和成效的督导评估，并通报有关情况。