环县人民政府

为贯彻执行国家和省、市关于深化医药卫生体制改革的工作部署，切实落实“保基本、强基层、建机制”的工作要求，建立并完善基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗新机制，切实解决群众“看病难、看病贵”问题，根据庆阳市卫生和计划生育委员会《关于印发庆阳市分级诊疗工作实施方案的通知》（庆卫办发〔2015〕83号）文件精神和甘肃省卫生计生委《关于印发甘肃省新农合分级诊疗县级医疗机构新增病种目录的通知》（甘卫基层函〔2016〕40号）要求，进一步推动我市分级诊疗和新农合支付方式改革工作全面有效开展，确保实现2016年县级定点医疗机构住院患者按病种付费覆盖面达到90%和2017年住院患者按病种付费全覆盖的目标。

一、工作目标

通过完善分级诊疗措施，加强政策宣传引导，加大监督指导，严格控制越级诊疗，促使“能在乡镇卫生院治疗，不到县级医院治疗；能在县级医院治疗，不到省市级医院治疗”，促进患者合理分流，控制医疗费用不合理上涨。2015年---2018年,通过持续落实“三类医师”多点执业、分级诊疗、新农合支付方式改革、绩效工资改革等措施，力争使县域外就诊率下降到15%以内，县域外新农合基金支付比例控制在30%以下。到2020年，使住院患者县域外就医率控制在10%以内，县域内就医率达到90%（县级50%左右，乡级40%左右），新农合基金县域内基金支付比例达80%以上，实现新农合病人“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”的目标。

二、病种规定及补偿标准。2016年，县级分级诊疗病种增加到250种，按限定价格的75%给予定额补偿（详见附件），乡级分级诊疗病种50种，按限定价格的85%给予定额补偿。对分级诊疗病种实际发生的费用达到或超过限定价格的，新农合资金按照定补标准向医疗机构拨付，参合患者按照自付金额缴纳自付部分，差额部分由医疗机构承担。对于实际费用未达到限定价格但超过定补标准的，新农合资金按照定补标准拨付，参合患者按照实际发生费用乘以自付比例（县级25%，乡级15%）交纳自付部分费用，结余部分归医疗机构。对于实际费用未达到定补标准的，参合患者按照实际费用乘以自付比例缴纳自付部分费用，新农合资金按照定补标准减去患者自付部分予以支付。

三、转诊转院制度。对符合分级诊疗病种诊断的新农合患者，原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。未按规定办理转诊转院手续，擅自外出就诊患者新农合资金不予补偿。符合分级诊疗病种诊断的患者执意要求转诊的，经所在定点医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的，新农合实行降点补偿， 2016年按照该病种在转出医疗机构限定价格的20%补偿，2017年不予补偿。外出务工、长期在参合地以外居住或在参合地以外急诊入院的参合患者，不得越级直接到省、市级医疗机构就诊,可以在当地相应级别的新农合定点医疗机构就诊，出院后按相关规定在参合县区按照普通住院标准予以补偿。患者在半个月内因同一分级诊疗病种再次住院，其发生的医疗费用，由首诊入院医院承担。同时，对医疗机构将签约服务范围内病种向上转诊的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金。其中，二级医疗机构每上（外）转一例病人扣减1000元，一级卫生院（社区卫生服务中心）每上（外）转一例病人扣减300元（属于新农合重大疾病范围的病种除外）。